El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), ha incorporado la técnica mapeo cortical y subcortical motor intraoperatorio -motor mapping- en las cirugías de tumores cerebrales.
Los servicios de Neurocirugía y Neurofisiología, con el apoyo de Anestesiología, colaboran en estas complejas intervenciones, de larga duración, que requieren de una meticulosa preparación previa del paciente en quirófano por parte de los profesionales de Neurofisiología.
El uso del mapeo cerebral se ha integrado en la práctica clínica desde hace años, ayudando al neurocirujano a identificar las estructuras y vías neurales relacionadas con las funciones motoras. En la exéresis de tumores cerebrales que envuelven o invaden las áreas motoras (áreas elocuentes) es fundamental identificar y preservar las estructuras corticales y subcorticales relacionadas con el control del movimiento para mantener todas las capacidades motoras del paciente.
La estrategia del mapeo motor consiste en la estimulación eléctrica directa en áreas diferentes del tejido cerebral para provocar una respuesta motora o interferir en respuestas motoras voluntarias.
La monitorización del paciente se inicia cuando el paciente ya está anestesiado, previa exploración clínica. “Se colocan electrodos en diferentes regiones del cuerpo, unos sirven para estimular y otros para recoger respuestas que denominamos potenciales”, ha explicado la neurofisióloga de Albacete, Rosa María Sánchez.
“Se realiza un registro inicial (basal), que es el que nos sirve de referencia para interpretar los diferentes cambios. La técnica que se realiza es el mapping cortical y subcortical para la identificación de áreas elocuentes (motoras, sensitivas, del lenguaje, visual y cognitivas). Una vez expuesto el campo quirúrgico, lo primero es identificar el surco central (técnica ‘fase reversal’) que sirve de referencia anatómica y posteriormente se mapea el córtex cerebral para localizar áreas elocuentes, que son marcadas, con el fin de preservarlas”, ha añadido la neurofisióloga.
Tal y como ha explicado la neurocirujana Cristina Barrena, “es una técnica muy precisa que nos aproxima hasta los milímetros que tenemos de margen entre zona de tumor y zona elocuente, con lo que nos aporta seguridad y precisión en la exéresis del tumor minimizando la morbimortalidad asociada en estos casos, pues conllevan un mayor riesgo de déficits neurológicos postoperatorios”.
En este sentido, la neurofisióloga Rosa María Sánchez comenta que esta técnica, además, proporciona información al cirujano en tiempo real, por lo que en caso de alarma neurofisiológica, se pueden instaurar las maniobras correctoras necesarias y/o realizar un cambio en la estrategia quirúrgica para evitar los posibles déficits, por lo que actualmente se le atribuye también un papel preventivo.
De esta técnica se pueden beneficiar pacientes con distintas lesiones, no solo tumores, que estén cerca del área motora primaria, premotora y suplementarias. Asimismo, sirve para identificar área motora, área somatosensorial primaria, área visual, estructuras de asociación, reas del lenguaje y funciones cognitivas (memoria, cálculo, escritura, etcétera).
Experiencia en monitorización
Para una cirugía de estas características tan complejas, es necesario un equipo de monitorización de 64 canales, que permite un estudio neurofuncional multimodal simultáneo (vías motoras y sensitivas, zonas elocuentes, potenciales evocados visuales, auditivos, reflejos y electroencefalografía). El Servicio de Neurofisología de Albacete, con 10 años de experiencia en el desarrollo de la monitorización intraoperatoria (MIO), cuenta con un equipo de esas características desde hace algo más de un año.
La MIO ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos años, es continua la innovación e implantación de nuevas técnicas, lo que exige estar en continua formación. Desde la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica se ha creado la Asociación de Monitorización Intraoperatoria Española, de la que es miembro desde su inicio la doctora Sánchez, y que está apadrinada por el doctor Deletis, referente mundial.
Los neurocirujanos tienen que estar relacionados con la técnica y la anatomía quirúrgica y funcional del cerebro, así como con las vías que relacionan a cada área y la zona que equivale a nivel corporal. “Cuando estimulamos en una zona, sabemos qué parte del cuerpo estamos estimulando y del que vamos a obtener una respuesta”, ha indicado la doctora Barrena, quien se ha formado en Montpellier (Francia) con el doctor Duffeau, referente en cirugía de tumores en zonas elocuentes a nivel mundial.
Colaboración multidisciplinar
La colaboración entre los Servicios de Neurocirugía y Neurofisiología para abordaje de distintas lesiones es habitual y cada vez más frecuente. Además esta técnica, para tratar tumores cerca del tronco cerebral o que engloban nervios es necesaria la ayuda de Neurofisiología para minimizar la morbilidad asociada a las cirugías.
En las cirugías de neurinoma del acústico o en tumores de la médula o raíces nerviosas es necesario monitorizar las estructuras que engloban cada patología, para ser más precisos y disminuir las complicaciones asociadas.
